Вопрос консультанту: Помогите, пожалуйста, поставить диагноз, или порекомендуйте лечение. Пациент Антонова Татьяна Георгиевна 11,02,1952 Пол: женский Находилась на лечении в ГАУЗ Республиканская больница № 2 с 25,06,12 по 06,07,12 Заключительный клинический диагноз: К 86,1. Хронический панкреатит, болевая форма, ст. Умеренно выраженного обострения с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Хронический гастрит, вне обострения. Дискинезия желчевыводящих путей. Синдром раздраженного кишечника. Гипертоническая болезнь 2 стадии 2 степени риск 3, с поражением сердца (диастолическая дисфункция миокарда). ХСН 1 ФК1. Жалобы: Жалобы при поступлении на ежедневные стягивающие и скручивающие боли в верхней половине живота, в обоих подреберьях, иногда иррадиррующие в спину, возникающие без явной связи с приемом пищи, иногда натощак, иногда- через различное время после еды; длительностью от нескольких часов, иногда весь день, не зависящие от положения тела, активности, не уменьшающиеся после приема но-шпы, дюспаталина. Во время болей- тяжесть в эпигастрии, часто- вздутие живота, урчание в животе. Стул 1 раз в день, оформленный. Похудание в течении 4 х месяцев на 6 кг (на фоне диеты). Также общая слабость, чувство нехватки воздуха, тяжесть в грудной клетке. Периодически повышение АД до 180/90 мм. Рт. Ст., которое ощущает как головную боль, головокружение, тошноту. Привычное АД 110-12/80 мм. Рт. Ст. История настоящего заболевания: Считает себя больной с 14,02,12, когда, после погрешностей в диете появился жидкий стул, тошнота, рвота. Находилась на лечении в РКИБ, д-з: Острая кишечная инфекция неустан. Этиологии. Гастроэнтерит средней степени тяжести. ДЖВИ. Выписалась с улучшением: жидкий стул прекратился. Сохранялась тошнота. Прошла ФГДС, выявлен гастродуоденит, H. Pylori ассоциированный по биопсии: выявлен грибок. В апреле проведена эрадикационная терапия (денол, париет, амоксициллин, кларитомицин), лечение нистатином, ненпеаном, вобензимом. По УЗИ ГБЗ: признаки ДЖВП. С апреля 2012 г. Постоянные вышеуказанные боли в верхних отделах живота. Тошнота стала существенно меньше (возникает только при подъеме АД). Осмотрена гастроэнтерологом в РКБ 2 – 5,06,12. Принимала 2 неделю дюспаталин, креон, хофитол. Состояние прежнее, болевой синдром не регрессировал. При неэффективности гастроэнтерологом рекомендована КТ ОБП. Консультирована проф. Сайфуттдиновым Р. Г. Рекомендовано стацлечение для уточнения диагноза, коррекции лечения. Данные объективного обследования: Общее состояние при поступлении ближе к удовлетворительному, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Положение больной активное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, высыпаний нет. Питание удовл. Периферические лимфузлы не увеличены. Костно-суставная система без видимой патологии. Периферических отеков нет. Дыхание через нос-свободное, ЧДД- 16 в мин. Над легкими перкуторный звук легочный, аускультативное дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Сердечно-сосудистая система: пульс: 80 в минуту, удовлетворительного наполнения. Перкуторные границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены, шумов нет. ЧСС=80 в 1 мин. АД на обеих руках 145/80 мм РТ. Ст. Пульсация на переферических сосудах сохранена, шумов нет. Система пищеварения: язык-влажный, обложен белым налетом. Зев-интактен, зубы-санированы. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в эпигастрии, правом подреберье, в надпупочной области., учавствует в акте дыхания. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены. Данные практических методов исследования: – ОАК 26,06,12: лей 4,9 х 10*9, п 0, с 69, э 1, б 0, м 7, л 23, Er 4,96,10*12, Hb 153 г/л, Ht 47,2%, СОЭ 6 мм/ч – ОАМ с/желтая, прозр. РН 6,5, уд. Вес 1015, белок-отр… Сахар-отр., пл. Эп-1-3 в п/зр… Лей. 2-4 в п/зр. – Ан. Мочи по Нечипоренко: лей 1000, Er 1250 в 1 мл. – Копрограмма 27,06,12: оформленный, коричневый, мышечные волокна частично прерванные в большом кол-ве. Растит. Клетчатка-в умеренном кол-ве, нейтр. Жир- в большом кол-ве, жирные кислоты- в небольшом кол-ве, омылен. Жиры-в большом кол-ве, крахмал- в небольшом кол-ве, лей 1-2 в п/зр., эритр. Не обнаруж., я/глист не обнаруж. Бактерии-в большом кол-ве. – БАК 26,06,12: ХС 6,25 мм/л, b-ЛП 8,2 г/л, ТГ 2,53 мм/л, глюкоза 4,5 мм/л, мочевина 4,2 мм/л креатин – 80,7 мкм/л, аст 18 U/l, ГГТ 42 U/l, ЩФ 101 U/l, Bi общ. 11,1 мкм/л Bi пр. 1,7 мкм/л. Общ белок- 74 г/л. – ИФА на ВИЧ, HbS-Ag и гепатит С- отр. 28,06,12 МРП, ИФА на сифилис- отр. 27,06,12 – 26,06,12 Регистрация электрокардиограммы. Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 64 в мин. Электрическая ось сердца расположена нормально. – 27,06,12 Эзофагогфстродуоденоскопия. Пищевод свободно проходим. В просвете умеренное кол-во слизи. Слизистая розовая. Кардия смыкается. Желудок. Просвет желудка обычных размеров. В просвете умеренное кол-во слизи. Складки обычных размеров. Слизистая розовая. Привратник проходим. Луковица 12 п.к. не деформирована. Слизистая ее розовая. Постбульбарные отделы 12 п.к. без особенностей. Заключение: Органической патологии не выявлено. – 28,06,12 Ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной зоны и почек. ПЕЧЕНЬ: Контуры ровные, границы четкие. Край острый. Структура изоэхогенная среднезернистая, однородная. Переднее – задний косой размер правой доли 147 мм, левой 53 мм. Гепатохоледох: 3 мм. Очаговые изменения: не выявлено. ЖЕЛУДОЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: Форма грушевидная, с перегибом в области тела. Размеры: 72 мм х 25 мм. Стенки – гиперэхогенные. Содержимое гомогенное. Конкрементов: не выявлено. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Гантелеобразной формы. Контуры ровные, границы четкие. Структура изоэхогенная, однородная, Головка 24 мм, тело 12 мм, хвост 19 мм. Очаговые изменения: не выявлено. ПРАВАЯ ПОЧКА: положение- обычное, форма- обычная. Контуры четкие, ровные. Размеры 98 х 41 мм. Структура паренхимы не изменена – 12 мм. Чашечно- лоханочная система: расширена, эхогенность повышена, с единичными гиперэхогенными включениями до 3 мм., без акустической тени. Конкременты: не выявлены. Мочеточник не расширен. Очаговые изменения: нет. ЛЕВАЯ ПОЧКА: нефроптоз 1 ст, форма обычная. Неполное удвоение левой почки. Контуры четкие, ровные. Размеры 117 х 40 мм. Структура паренхимы не изменена- 13 мм. Чашечно- лоханочная система: структура аналогичная, с аналогичными включениями Конкременты: не выявлены. Мочеточник не расширен. Очаговые изменения: нет. – РКТ органов брюшной полости 04,07,12-протокол на руках. Данных за объемное образование органов брюшной полости не выявлено. – 02,07,12 Эхокардиография. Аорта: не расширена, уплотнена, 3,4 см (N до 3,7 см) Аортальный клапан: створки не уплотнены. Амплитуда раскрытия: 2,2 (N до 1,9 см) Левое предсердие не увеличено 3,0 см (N до 3,6 см) Объем до 42,9 мл. Полость левого желудочка: не расширена КДР 4,8 см. (N до 5,5 см) КСР 3,1 см (N до 3,7 см). Сократимость миокарда левого желудочка: удовлетворительная. ФВ- 64%, S- 34%. Зоны гипо- акинезии не выявлены. Межжелудочковая перегородка: не утолщена 1,0 см (ТМЖП: N до 0,7-1,1 см) Задняя стенка левого желудочка: не утолщена 1,0 см (ТЗСЛЖ: N до 1,1 см) Митральный клапан: створки не уплотнены, противофаза: есть; Правый желудочек: не расширен, 2,7 см (ПЗР; N до 3 см) Правое предсердие: объем 38,4 мл. Признаки легочной гипертензии: нет; Признаки недостаточности: митрального 1 ст., легочного 1-2 ст. Признаки стеноза: нет. Имеются признаки диастолической дисфункции ЛЖ (Д режим: пик А больше пик Е). ЦД: септальные дефекты не выявлены. Заключение: Уплотнение аорты. Незначительная митральная регургитация. Размеры полостей сердца в пределах нормы. Диастолическая дисфунции миокарда ЛЖ. Врач: Ахметова Ф. М. Выписана в удовлетворительном состоянии, АД 120/80 мм рт. Ст. ЧСС 78 в мин. Проведенное лечение: Дротаверин, Метоклопрамид, Метопролол, Панкреатин, Ранититидин, Эналаприл. Омепразол, Париет. 23,11,12 Колоноскопия: Заключение Эндоскопические признаки хронического колита в стадии обострения. Полипоз сигмавидной кишки. 21,01,12 Дуоденальное зондирование: Заключение: выявлен заброс желчи в желудок. Анализ: Порция А L ед в п/зр. Эп. 0-1 в п/зр, BiCa умеренное кол-во., капли нейтрального жира – умеренное кол-во. Порция В через 5 мин после введения Mg SO4 33% и 35% сорбит 50 мл. Длительность выделения 30 мин, объем 100 мл, выделяется толчками, цвет темно-желтый, с хлопьями. Микроскопия L 0-2-4 в п/зр., Эп. Пл 0-2 BiCa умеренное кол-во., капли нейтрального жира – небольшое кол-во. Порция С Длительность выделения 15 мин, объем 40 мл., цвет желтый, прозрачная, с хлопьями. Микроскопия L 0-2 в п/зр, Эп. Кл, 0-1 в п/зр, BiCa умеренное кол-во., Яйца глист и простейшие не обнаружены.
Здравствуйте! Я думаю, что у Вас имеется хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью. В лечение диета № 5 п с ограничением молока, исключением жирной, жареной пищи, свежих овощей (и соленых тоже), копченостей, газированных напитков, алкоголя. Питание регулярное, дробное 4-5 раз в день, понемногу, последний раз прием пищи – в 19,00. Диету надо соблюдать пожизненно. Применяя при необходимости поливитамины. В лечение: при болях – спазмолитики (дюспаталин, но – шпу, баралгин и др), в\в капельно применяются р\ ры: контрикал по 20 тыс ед на 200 физ р- ра № 5 (или аминокапроновая кислота по 100 мл); р-р соматостатина 1,0 п\к 1,2 р\ день 3 дня. Ферменты (креон, или панзинорм) во время еды; при тошноте: мотилиум, или ганатон по 1 таб 3 р\ день; антациды: алмагель нео по 1 д л 4 р\ день натощак. Также препараты микробной флоры: бактисубтил по 1 капс 3 р\ день за 1 час до еды. Данное лечение применять в течение 1 месяца. Травы: ромашка, сушеница, тысячелистник, зверобой, седативные сборы трав. Для выписки рецепта на контрикал и соматостатин обратитесь на прием к своему лечащему врачу, но, замечу, что данные препараты необходимо водить в стационаре под наблюдением врачей.