Юноша 22 лет после затяжной психотравмы в 17 в стационаре поставлен диагноз «шизотипическое расстройство (шизофрения?), была депрессия с психотическими симптомами, якобы синдром Кандинского-Клерамбо, незавершенные суицидные попытки. На ЭЭГ судорожная активность постоянно без симптоматики. Идет медленная положительная динамика: лучше учится в вузе, все меньше пропускает, стал помогать по дому, общается с друзьями, подрабатывает. Внешне нормальное поведение. Получает рисперидон 2-6 мг/сут, сертралин 100 мг/сут, иногда ноотропы (пантогам, мексидол), медазепам, адаптол. Периодически тревога, страх, апатия, из-за этого пропуски занятий. Последний месяц при переходе через дорогу мысли, как бы попасть под машину, вновь тревога, уныние, но тоски и отчаяния нет. Может это побочные эффекты терапии, пора менять или комбинировать препараты, добавить нормотимики (карбамазепин) или др. Нейролептики (хлорпротиксен)? Что посоветуете?
Наличие синдрома Кандинского-Клерамбо однозначно подразумевает параноидную форму шизофрении, других диагнозов быть не может. Шизофрения, как, впрочем, и шизотипическое расстройство не может развиться в результате психотравмы, даже длительной (так формируются только неврозы), а заболевания шизофренического спектра имеют исключительно эндогенное (часто наследственное), даже не органическое происхождение, и психотравма в данном случае может только совпадать по времени, или носить сугубо провоцирующий характер. Диапазон дозировок рисперидона Вы указываете очень большой: 2 мг/сут – это фактически минимальная дозировка при психозах, 6 мг/сут – уже близкая к максимальной. Поэтому тоска, уныния и апатия на 6 мг/сут совершенно не удивительны, на 2 мг/сут – вряд ли могут быть выражены и уж точно не являются исключительно побочным действием рисперидона. Указывайте, пожалуйста, конкретную дозировку, она не может быть настолько «плавающей», если только пациента лечит грамотный врач. Сертралина 100 мг/сут с одной стороны явно недостаточно для гарантированного антидепрессивного эффекта, с другой стороны данный препарат обычно не назначается при психозах, поскольку обладает активирующим действием и может провоцировать манию (наряду с флуоксетином и мелипрамином). Нормотимики обычно используются при биполярном расстройстве, в комплексной терапии эндогенных депрессий, но какую роль они могут играть в Вашем случае мне не ясно. Хлорпротиксен может снизить тревогу, но усилит тоску, более того – добавлять его к рисперидону, особенно при 6 мг/сут примерно равнозначно тому, как добавлять к рисперидону валерианку с пустырником. Я прокомментировал Ваш вопрос, посоветовать же что-либо конкретное заочно и, тем более, при таком описании клинического случая, простите, не могу. Вообще, мне кажется, что Вы не столько хотите помочь больному, сколько продемострировать свои знания психиатрии или проэкзаменовать консультанта. Если Вы действительно сомневаетесь в лечении, меняйте лечащего врача, обращайтесь за ОЧНЫМИ консультациями к другим специалистам. Всего доброго!
Уважаемый Игорь Евгеньевич! Вы не правы на мой счет. Я прошу помощи, а не экзаменую Вас. Эрудиция здесь не причем, я врач ОВП. Это мой племянник. Консультирован профессорами, доцентами. В поликлинике равнодушно выписываются бесплатные рецепты. Вразумительных рекомендаций не дается. На все ответ: в стационар! Синдром К-К поставлен на основании того, что ему в 16 лет казалось, что в школе над ним смеются, плохо говорят, когда кто-то говорил и смеялся за спиной. Тогда же был какой-то внутренний голос (» моя совесть", который его укорял за пропуски занятий. Но в школе действительно была травля. Учиться хочет, интеллект высокий, учебе мешают периодический страх (много раз были панические атаки, возвращался домой с полдороги) и периоды астении. Наследственность: у одной бабушки с 40 лет хр. Депрессия, у др. – уже в 80 на фоне ДЭП. Sch – 1 случай в очень отдаленной родне (4-5-юродная тетка). В 17 лет в стационаре начали с 8 мг рисперидона, потом по мере улучшения последние 2 года снижали. 2 мг/сут было этим летом, когда все было хорошо. В сентябре на учебную нагрузку дозу добавили до 4 «на всякий случай», а последние 3 нед. До 6 мг, т.к. усилились суицидные мысли. Может этого не надо было делать? 1-м антидепрессантом в стационаре дали кломипрамин, который очень плохо переносился, через 2 мес заменили на сертралин. Об изменении дозы сертралина или замене речь никогда не шла. Может быть не верен Ds или тактика лечению? Вы полагаете более показаны ТЦА? Но он и так астеничен, много спит, куда еще тормозить. Советуюсь с Вами не от хорошей жизни, а от невозможности получить квалифицированный совет. По Вашим ответам поняла, что Вы клиницист, а не теоретик. Пожалуйста, выскажите свое мнение.
Извините, но в предыдущем ответе, я уже исчерпал все свои возможности: именно, как «клиницист, а не теоретик», я не могу давать конкретные рекомендации заочно.