Мужу 51 год, 13 лет назад была операция по замене аортального клапана сердца, а в феврале этого года поставили два стента на сердце. Принимает варфарин (Дания) лет десять, а после стентирования брилинту, престанс и конкор. Варфарин пьет по три таблетки в день, но уровень МНО низкий-1,5. Где-то с мая у него периодически начали появляться довольно большие кроваво-синие гематомы: на внутренней стороне бедер и на животе. Проходят долго. А в октябре уже два раза было кровотечение из носа после принятия душа. Лечащий врач на появление синяков никак не отреагировала, а по кровотечению из носа еще муж не был у врача. Скажите, пожалуйста, может ли это все быть связано с длительным приемом варфарина и почему? Ведь МНО-низкий, значит, таблетки плохо действуют? И что делать?
Здравствуйте! Приведу ответом на вопрос выдержку из инструкции к варфарину: Режим дозирования Внутрь, 1 раз в сутки желательно в одно и то же время. Продолжительность лечения определяется врачом. Перед началом определяют MHO. В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4-8 нед. Продолжительность лечения зависит от клинического состояния больного. Лечение можно отменять сразу. Взрослые: пациенты с нормальной массой тела и исходным MHO менее 1,2 – 10,5 мг (4,5 мг у пациентов с наследственной недостаточностью белка S или С) в течение 2-х дней. Затем доза рассчитывается в зависимости от MHO: на 3-й день при МНО менее 2 – 10,5 мг (4,5 мг у пациентов с наследственной недостаточностью белка S или С) , 2-2,4 – 6 мг, 2,5-2,9 – 3 мг, 3-3,4 – 1,5 мг, более 4 – необходимо пропустить прием; на 4-6 день при МНО менее 1,4 – 10,5 мг, 1,4-1,9 – 7,5 мг, 2-2,4 – 6 мг, 2,5-2,9 – 4,5 мг, 3-3,9 – 3 мг, 4-4,5 – необходимо пропустить 1 день, на следующий день принять 1,5 мг, более 4,5 – пропустить 2 дня, затем принять 1,5 мг; начиная с 7-го дня при МНО 1,1-1,4 – недельная доза варфарина повышается на 20%, 1,5-1,9 – недельная доза повышается на 10%, 2-3 – прием в прежней дозе, 3,1-4,5 – недельная доза повышается на 10%, более 4,5 – прием препарата необходимо пропустить до снижения МНО менее 4,5, затем принимают в дозе на 20% ниже ранее применяемой. У пожилых, пациентов с низкой массой тела, с исходным MHO более 1,2 или с сопутствующими заболеваниями, или получающих др. ЛС, влияющие на эффективность антикоагулянтной терапии, рекомендуемая начальная доза варфарина – 4,5 мг в течение 2-х последовательных дней. Затем доза рассчитывается в соответствии с вышеприведенной схемой. Измерение MHO производится ежедневно до тех пор, пока не будет достигнуто стабильное целевое значение, которое обычно устанавливается на 5-6 день лечения. В случае значительных отклонений в показателях MHO или у пациентов с заболеваниями печени или заболеваниями, влияющими на всасывание витамина К, интервалы измерений могут составлять менее 4 нед. Назначение новых или отмена ранее принимаемых ЛС требует проведения дополнительных измерений MHO. При длительной терапии коррекция дозы проводится до недельной дозы варфарина в соответствии с приведенной выше схемой. Если доза требует коррекции, то следующее измерение MHO должно проводиться через 1 или 2 нед после коррекции. После этого измерения продолжают до достижения 4-недельных интервалов. Терапия антикоагулянтами у детей проводится под наблюдением педиатров. Обычная рекомендуемая доза – 0,2 мг/кг, при нарушении функции печени – 0,1 мг/кг. В 1-й день при МНО 1-1,3 – 0,2 мг/кг; на 2-4 день при МНО 1-1,3 – повторить начальную дозу, 1,4-1,9 – 50% от начальной дозы, 2-3,0 – 50% от начальной дозы, 3,1-3,5 – 25% от начальной дозы, более 3,5 – лечение прекращают до снижения МНО менее 3,5, затем лечение возобновляют в дозе 50% от предыдущей; начиная с 4-го дня при МНО (в расчете на недельную дозу) 1-1,3 – необходимо повысить дозу на 20%, 1,4-1,9 – дозу повышают на 10%, 2-3 – дозу оставляют без изменений, 3,1-3,5 – дозу снижают на 10%, более 3,5 – лечение прекращают до снижения МНО менее 3,5, затем лечение возобновляют в дозе на 20% меньше от предыдущей. Пре-, интра- и постоперационная антикоагулянтная терапия: определяют MHO за неделю до назначенной операции на фоне приема варфарина; за 1-5 дней до операции прекращают прием варфарина (длительность перерыва в приеме варфарина зависит от показателя MHO): за 5 дней до операции, если MHO более 4; за 3 дня, если MHO 3-4; за 2 дня до операции, если MHO от 2-3; если МНО более 1,8 определяют MHO вечером перед операцией и вводят 0,5-1 мг менадиона натрия бисульфит (витамина K) внутрь или в/в. В случае высокого риска тромбоза для профилактики п/к вводят низкомолекулярный гепарин. Следует принимать во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции. В течение 5-7 дней после операции продолжают п/к введение низкомолекулярного гепарина с сопутствующим восстановленным приемом варфарина в обычной поддерживающей дозе в тот же день вечером после небольших операций, или когда пациент может осуществлять самостоятельный прием внутрь таблеток после обширных операций.