Помогите разобраться в диагнозе

Андрей Владимирович, доброе время суток! Мужчина 51 год, со школы и по сей день занимается волейболом, футболом, баскетболом (любитель) В 1999 году 2 раза подряд переболел лакунарной ангиной (гнойная) сделали ЭКГ – нарушение в/желудковой проводимости, в 2001 году беспокоили давящие боли в области груди (в основном в состоянии покоя, по утрам) Находился на амбулаторном лечении (10 дней) Ставили ИБС, стенокардия напряжения 3 фун. Кл, ЭКГ 2001 года: признаки гипертрофии ЛЖ с субэпинардиальной ишимией передней стенки. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Приступы были не длительные до 2-х мин и не частые, в основном без нитроглицерина, отказался в конце лечения, т.к. были сильные головные боли. Больше в больницу не обращался, при этом участвовал в соревнованиях по футболу, волейболу, ходил на рыбалку за 20 км (один раз сдавило, когда пошел на рыбалку, сел под елку, посидел, прошло и пошел дальше,) а так при нагрузках приступов больше не был., В это же время ему ставили язву ДПК, язву он лечил народными средствами, а вот от сердца никакие препараты не принимал. До 2007 года единичные приступы, которые проходили при положении сидя, после этого ничего совершенно не беспокоит, приступы по сегодняшний день не повторялись ни разу. Так же ведет активный образ жизни, нет никакой отдышки, отеков, всегда ходит пешком, головные боли не беспокоят, давление 123/80 В 2008 году был госпитализирован в плановом порядке для уточнения диагнозана. (отправили с работы) Диагноз: гипертоническая болезнь 11 ст. ХНС о-1, ИБС, стенокардия 1 фк, ПИКС? Инфекционный эндокардит, ремиссия?, язвенная болезнь ДПК, ремиссия Данные обследования: УЗи сердца МК: градиент давления — норма, регургитация-подклап, утолщение ПСМК. АК: диаметр аорты (дальше не понятно) – 36 мм, диаметр аорты на уровне восходящего отдела-33 мм, стенки аорты уплотнены, систолическое расхождение створок-24, градиент давления макс-3,6 мм Нg, регургитация-нет, образование d=9,6 мм в области RCC-вегетация?. ТК-регургитация подклап, ЛА-регургитация подклап. ЛЖ: КДР-50 мм, КСР-36 мм, ПЖ-23 мм, ЛП-37 мм, МЖП-10,5 мм, ЗСЛЖ-10,5 мм, ФВ-49. Перикард не изменен. ЭКГ проба с доз. Физ. Нагрузкой (ВЭМ) – проба отриц толерантность в/стерд холтер. Мониторирование ЭКГ: суточная динамика ЧСС-днем-63-151, ночью-51-78, ритм синусовый. Нарушение ритма в иде: одиночные ЖЭ-всего 586, одиночные ПЭ-всего 31, СА-блокада с паузами до 1719 мсек-всего 16. ЭКГ-признаки ишемии миокарда не заригистрированы. Прверяли пищевод, поставили хр. Гастро-дуоденит. УЗи почек- патологии почек не выявлено Рекомендовано обследование в институте сердца (ЧП_ЭхоКГ, КВГ). Прописанные лекарства не принимал В 2009 нигде не обследовался. 2010 год – обследование в Краевом кардиологическом отделении Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 11 фк, ПИКС (не датированный), гипертоническая болезнь 11 стадии, к степени, коррекция до нормотензии, риск 3. Преходящий синдром W-P-W, образование правой коронарной створки, ХСН 1 (NYHAI ФК) Обследование: данные обследования УЗИ сердца 2010 года. Левое предсердие: парастернально 42; Ч-К позиция-49-39. Аорта: d-36 мм, открытие АО кл-23. Левый желудочек: КДР-61 мм; КСР-48 мм; КДО-186 мл; КСО-109 мл; УО-77 мл; ФВ-43%; МЖП-14 мм; ЗСЛЖ-12 мм Правое предсердие: длинная ось-№. Правый желудочек: парастернально-26 мм; НПВ, диаметр-24 мм. Легочная артерия: диаметр-24; СДЛА-№. Перикард: сепарация в сист. – 6 мм; сепарация в диаст. – 4. Аортальный кл.: площадь-№. Митральный кл: площадь-№. Заключение: аорта не расширена, уплотнена. Дилатация левых отделов сердца, гипертрофия МЖП, на конце правой коронарной створки АК, в аорте, лоцируется эхо-позитивное образование 13*10 (вегетация), без аортальной регургитации. Гипотенизия задне-нижних сегментов ЛЖ. Глобальная сократимость миокарда снижена. Незначительное количество жидкости в полости перикарда (сепарация листков перикарда за задней стенкой ЛЖ, ПП-4 мм в диастолу) Делала врач УЗД высшей кат. ЧП Эхо-КГ: на правой коронарной створке лоцируется округлое, подвешанное образование (d 9-10 мм) на ножке (ножка 1¬6-7 мм, толщина 1 мм), исходящее из края створки Тредмил: На 3 шаге нагрузки должная ЧСС не достигнута. Максимальное повышение АД! /85 мм. Рт. Ст. При нагрузке-преходящий синдром WPW, тип В, единичная желудочковая экстрасистола. Изменений ST, з. Т не выявлено. Толерантность к нагрузке очень высокая, востановительный период не замедлен. Суточное мониторирование АД: Дневные часы: макс САД-123, макс ДАД-88, мин САД-101, мин ДАД 62. Ночные часы: макс САД-107, макс ДАД57, мин САД-107, мин ДАД-57 Суточное ЭКГ-мониторирование: Закл: Синусовый ритм ЧСС 46-127 в мин (средняя-67 в мин). Эпизодов элевации и депрессии сегмента ST не заригистрировано, желудочковая эктопическая активность: одиночные ЖЭС-231, Бигеминия (число ЖЭС) -0, парные ЖЭС (куплеты) -0, пробежки ЖТ (3 и болееНЖЭС) -0. Наджелудочковая эктопическая активность: одиночные НЖЭС-450, Парные НЖЭС 9 куплеты) – 15, пробежки НЖТ (3 и более НЖЭС) -0. Пауз: зарегистрировано-6. Макс. Длительность-1,547 с. Рекомендации: консультация в «Институте сердца» для решения вопроса об оперативном лечении. Лекарства не принимает. На очередном м/осмотре написали, что дается 1 год работа машиниста газокомпрессорной станции, затем на профпригодность 2011 год Институт сердца (с 24,05 по 25,05) Диагноз: ИБС, вазоспатическая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз (с зубцом Q задний недатированный) Эхо КГ: АО-40 восх +40 дуга 29, S1 22, S2 17, ЛП-38*49*59, Vлп 53,9, ПЖ26, толщ. Ст. ПЖ5, КСРЛЖ-, КСО96, КДО164, УО67, ФВ40-41, УИ35, СИ 2,4, МЖП14, ЗСЛЖ13, ПП43-53, НПВ17, ВТЛЖ22, Vel/ТVI/Рg 0,6/1,4, АК не изменен, АК (раскр.) 20, ФК25, Vel/ТVI/Рg 0,9/3,2, МК не изменен, ФК 40, МПД=34 мм, площадь 7 см 2, ТК не изменен, ЛА32, Vel/Рg 0,9/3,3/1,7, Р ср. ЛА 10. Заключение: ППТ=1,96 м 2, незначительная дилатация ПП., незначительная ГЛЖ, гипокинез задне-боковой, нижней стенок на базальном уровне, нижне-перегородочного сегмента. Функция ЛЖ снижена, ДДЛЖ 1 типа Коронография (доза облучения 3,7 мЗв): без патологий, тип кровообращения правый, ЛВГА в норме Рекомендовано консервативное лечение 18,072011 прошли Эхо-КГ без предъявления диагноза, Результаты: Размеры: КСР-35 мм., КДР-54 мм., КСО-52 мл., КДО 141 мл, Ао-31 мм, ЛП-34*38*53 мм., ПП-35*49 мм., ПС-4 мм., МЖП-13 мм., ЗС-12 мм., ПЖ-28 мм., Ла-26 мм, НПВ-17 мм. Функция: ФВ-62%., УО-89 мл., ФУ-32%. Клапаны: Митральный клапан: Vе-57 см/сек, Vа-79 см/сек., VE/Vа<1, ФК-32 мм Регургитации нет. Аортральный клапан: Vel/Рg – 1,3/5,8/3,2., раскрытие- 23 мм Регургитации нет. Клапан легочной артерии: Vel/Рg-0,9/2,9/1,9 Регургитации нет., Рср-17,1 мм. Рт. Ст. Трикуспидиальный клапан: Vmax-64 см/сек., Регургитации нет.,. ФК-30 мм. Перикард-жидкости нет. Заключение: ППТ-1,94 м, камеры сердца не расширены, сократительная фукция левого желудочка достаточная, зон гипокинеза четко не определяется, незначительная концентрическая ГЛЖ. ДДлж, 1 тип. Аорта не расширена, кинетика и морфология клапанов не изменена, легочная артерия не расширена, признаков легочной гипертензии нет, жидкости в перикарде нет, НПВ не расширен, колабирует на вдохе более чем на 50% Вопрос: 1) может ли человек с таким диагнозом вести активный образ жизни (соревнования, рыбалка), при этом не имея никаких признаков этих заболеваний? (давление 123/80, после того как прошел 6 км 137/85, через несколько минут было уже 120/80,2) может ли быть ПИКС, если сосуды чистые? 3) И как мы могли пропустить ПИКС? 4) почему УЗИ показывает гипертрофию ЛЖ, а суточное мониторирование давления не подтверждает? 5) мог ли врач, который делал последнее УЗИ (без предъявления диагноза) ошибиться в показании данных по ФВ, т. К на предыдущих был низкий: в 2008 год-49%, 2010 год-43%, 2011-40-41%, а у него-62%? Врачи руками разводят, по диагнозу ему положена 3 группа инвалидности, но нам ее не дадут, так как результаты обследования не подтверждают диагноза, кроме рубца. Из-за него он теряет работу. Курит, выпивает. У его матери нет ИБС,, давление пониженое, ей 79 лет, у отца заболеваний сердечно-сосудистых нет. Спасибо!)

 

Андрей Владимирович, здравствуйте! Если Вы имеете в виду повышение t за период, начиная с 1999 года и по настоящее время, то t была только, когда он болел ангиной и простудными заболеваниями. При ангине – t до 39, а 2008 году t до 40, сбивалась до 38 и опять поднималась до 40 в течении дня, а потом резко сбили до 36,8, но на следующий день опять была 38. Результаты анализов: 2008 г. – анализ крови: эритроциты-4,63; гемоглобин-156; цвет. Показ. (МСН) – 33,7 пг; гематокрит (НСТ) 45,1% тромбоциты (РLТ) 208 тыс; лейкоциты (WBC) 10,4 тыс.; эозинофилы 2 кл; палочки 2 кл; сегменты (GR) 69 кл; лимфоциты (LY) 26 кл; моноциты (МО) 1 кл; СОЭ 8 мм/ч. Анализ мочи: количество 100 мл; удельный вес (SG) 1030; реакция (РН) кисл; глюкоза кач -; белок кач +-; лейкоциты (LEU) 2-3; эпителий плоский 0-1; эпителий почечный -; слизь +-; АПТВ 39 сек; ПТВ 13 сек; МНО 1; АДФ агрегация 10 сек; ХЭФ 30 мин.; глюкоза В 5,6 мм/л; креат. Крови 89 мм/л; билир. Общий 31 мкм/л; билир. Прямой 5,1 мкм/л; АЛТ 28 и/1; АСТ 33 и/1; скорость КФ МDRD 83,89 мл/мин; 2010 год: ОАК: ТЦ-177 тыс., НВ-159 г/л., Лц-8,62 тыс., СОЭ-7 мм/ч; ОАМ: цв-сол/жел., р-я-кис, прозр., уд. Вес-1024, белок-отр, лц-0-2 п/зр, эр- нет, эп. Пл. 1-2 в п/зр., слизь +; БхАК: креатин-76,58 мкмоль/л, СРП-6,64 г/л, общий белок-72,23 г/л, глюкоза-5,5 ммоль/л, калий-4,64 ммоль/л, билирубин общий – 32,52 мкмоль/л, билирубин прямой 6,61 мкмоль/л, АСТ-18,80 г/л, АЛТ-19,36 г/л.; Гормональные исследования: Про-ВNР-51,2 пг/мл; Коагулограмма: АПТВ-40,1 сек., фибриноген-3,59 г/л; Липидный спектр крови: триглицериды 2,2 ммоль/л, холестирин-6,9 ммоль_л, холестирин ЛПВП-1,70 ммоль/л, холестирин ЛПОНП-0,98 ммоль/л,; Реакция на RW-отр. Холестирин ЛПНП-4,11 ммоль/л, ИА-3,03,2011 г.: ОАК: эритроциты-4,8, гемоглобин-161, ССГ-33, гематокрит-46, тромбоциты-261, лейкоциты-10,2, СОЭ-7, лимфоциты-38, моноциты-5; ОАМ: реакция-кисл., белок-отр., лейкоциты-1-2, сахар-отр., удельный вес-1020, эпителий пл-1-2; Биохим. АК: глюкоза-5,39, белок общий-82,4, креатинин-63,5, АСТ-27, АЛТ-27, билирубин общий-22,3-4,5-17,8; Коагулограмма: без патологий. Вопрос об эхопозитивном образовании на АК уже в институте сердца не поднимался, коронография патологии не выявила. 8 августа сделали еще 2 УЗИ сердца без предъявления диагноза, вот результаты Результаты 1-го: левое предсердие: парастерально-41; — Ч-К позиция-51-38; аорта: диаметр-035; открытие АО кл-21; левый желудочек: КДР-59; КСР-42; КДО-171; КСО-79; УО-92; ФВ-54%; МЖП-15; ЗСЛЖ-14/15 правое предсердие: длинная ось-48; короткая ось-40; правый желудочек: парастернально-25; НВП, диаметр-23; НВП, % коллапса-№; легочная артерия: диаметр-23; СДЛА-№; аортальный кл: площадь-№; митральный кл.: площадь-№ Заключение: аорта не расширена, умеренная дилатация левых камер сердца, симметрическая гипертрофия ЛЖ, нарушение диастолической функции по 1 типу, ИММЛЖ 240 г/м (м-в квадрате) — выше нормы, клапаны не изменены, нарушений локальной сократимости миокарда не выявлено, глобальная сократимость незначительно снижена. Делал УЗД врач высшей категории. Результаты 2-го исследования. АО-37 в-35; S1-17; S2-16; ЛП-34 х 42 х 51; V лп-45 мл; ПЖ-22; КСРЛЖ-44; КДРЛЖ-62; КСО-89; КДО-197; УО-108; ФВ-55; ФУ-29; МЖП-12; ЗСЛЖ-12; Им миокарда-204; ПП-31 х 43; перикард-№; АК-не изменен; АК 9 раскр.) – 27; ФК-23; VeI/TVI/Pg-1,0/4,0; регургитация-не выявлена; МК-не изменен; ФК-32; VeI/Pg-о, 5/1,0; регургитация-не выявлена; ТК-не изменен; регургитация-не выявлена; ЛА-25; VeI/Pg-0,77/2,3; Р ср. ЛА-19,0 Заключение: ППТ-1,93 м 2, выраженная дилатация ЛЖ (индекс КДО ЛЖ-102 мл/м 2; выраженная экцентрическая ГЛЖ (ОТС-0,39; ИМ миокарда-204 г/м 2), достоверных зон асинергии ЛЖ не выявлено, систолическая функция ЛЖ удовлетворительная, ДДЛЖ 1 типа, клапаны не изменены, нормальное давление в ЛА. УЗД делал врач высшей категории, зав отделением кардиологии. Уже нет гипокинезии задне-нижних сегментов ЛЖ. МРТ сердца и сцинтиграфию миокарда не делали, по возможности сделаем. А тест физической нагрузки – это тредмил и (был пройден в 2010 году) и ЭКГ проба с доз. Физ. Нагрузкой (ВЭМ) (2008 год) проба отриц. Толерантность в/стерд, 25 июля опять прошел ВЭМ- высокая толерантность к физическим нагрузкам, признаки ишемии миокарда не зарегистрированы. Вопрос стоит об увольнении с работы, т. К ставят ПИКС, а с этим диагнозом он не может работать. Мужчине осталось 4 года до пенсии, которы диагноз ему поставили, у него нет ни одног признака проявлени или симптома, мы подали в экспертную комиссию, чтобы нам пересмотрели диагноз. Гипертрофия Лж может ведь быть от физической нагрузки (занимался спортом, до 2008 года интенсивно, после поставленного диагноза запретили выезжать на соревнования за пределы города). В проф. Патологии говорят, что по диагнозу ему положена 3 группа инвалидности, в институте сердца говорят, что инвалидность не дадут на ВТЭке, т.к. у него все показатели выше нормы. По последнему УЗИ нам еще скзали, что у него утолщение стенок и видимо это принимали за рубец, но пока нам ничего конкретно не сказали. Хотелось бы узнать Ваше мнение по последнем УЗи и если можно, какой это диагноз? Ведь первый диагноз нам поставили по УЗИ.

 

Андрей Владимирович, спасибо за Ваш ответ! Поясните, пожалуйста, с чем может быть связано увеличение индекса массы миокарда по УЗИ? Может быть у него миакардит, т.к. он часто болел ангиной? Сцинтиграфию миокарда у нас в области не делают, я обзвонила все больницы и поликлиники края и так же Екатеринбурга, сердце никто не смотрит. Мы очень надеялись на это обследование, т. К мужу поставленный диагноз ПИКС сказали, что все равно вам его никто не уберет, а сцинтиграфия решила бы все вопросы